Подготовка рук хирурга. Поскольку руки ветеринарного врача постоянно соприкасаются с объектами, загрязненными микроорганизмами, то подготовка рук перед операцией имеет важное значение. Обработка рук хирурга состоит из двух этапов: 1) механическая очистка; 2) обработка антисептическими и дубящими веществами.
Руки готовят по одному из перечисленных способов:
способ Оливкова. Руки сначала моют в течение 5 мин горячей водой (40--50 °С) щеткой с мылом. После этого вытирают насухо грубым полотенцем и обрабатывают в течение 3 мин тампонами, смоченными спиртовым раствором йода 1:3000. Дополнительно подногтевые пространства и ногтевые ложа обрабатывают 5%-ным спиртовым раствором йода. При гнойных операциях повторную обработку следует проводить йодированным спиртом в разведении 1:1000;
способ Спасокукоцкого--Кочергина. Руки моют в двух тазиках с 0,5%-ным раствором аммиака в течение 5 мин. Затем вытирают полотенцем и обрабатывают 70°-ным спиртом 5 мин. Подногтевые пространства обрабатывают 5%-ным раствором йода;
способ Кияшова основан на использовании 0,5% -ного раствора аммиака, в котором руки моют щетками 5 мин и вытирают полотенцем. Завершают подготовку рук обработкой 3% -ным раствором сульфата цинка в течение 3 мин, а подногтевые пространства и ногтевые ложа -- дополнительно 5% -ным раствором йода.
Стерилизация хирургических инструментов
Стерилизация хирургических инструментов. Существуют холодные и горячие способы стерилизации инструментов. К горячим относят стерилизацию кипячением в воде, фламбирование и др.; к холодным -- стерилизацию в тройном растворе Каретникова, другие прописи, диацид, шшвасепт и пр.
Стерилизация кипячением в воде. Проводят ее в стерилизаторах. Вымытые инструменты, шприцы, иглы и др. кипятят 30 мин в дистиллированной или кипяченой воде. Для повышения эффекта стерилизации инструменты кипятят в 3%-ном растворе двууглекислой соды или в 0,25%-ном растворе едкого натрия 10--15 мин.
Холодный способ стерилизации в тройном растворе Каретникова. Раствор состоит из 20 г формалина, 3 г фенола и 1 л дистиллированной воды. Экспозиция -- 30 мин.
Предваритсльная (заблаговременная) стерилизация инструментов. Для экстренных операций необходимо заранее простерилизовать инструменты. Предварительную стерилизацию можно осуществить по способу Андреева. Инструменты складывают в двухслойный полотняный мешочек, который туго завязывают и опускают в кипящий 20%-ный раствор углекислой соды на 15 мин (считая с момента второго закипания раствора). После этого мешочек извлекают, подвешивают для стекания раствора и высушивания. Очень удобны для указанных целей суховоздушные горизонтальные и вертикальные стерилизаторы (шкафы).
Кипячение инструментов в 20%-ном растворе углекислой соды без последующего их протирания не вызывает коррозии. Инструменты сохраняют стерильность несколько месяцев.
Подготовка операционного поля
Подготовка поля операции состоит из механической очистки, обезжиривания, обработки антисептиком (асептизации), изоляции поля операции.
Механическая очистка включает в себя мытье мылом (лучше хозяйственным), удаление волосяного покрова бритьем или выстриганием. Величина поля операции должна быть достаточной для обеспечения стерильных условий.
Готовят поле операции по одному из способов:
* способ Гроссиха--Филончикова. Обезжиренное поле операции «дубят» и асептизируют 5%-ным раствором йода сразу после механической очистки, а затем непосредственно перед разрезом тканей. Интервал между обработками должен быть не менее 5 мин;
* способ Мыша заключается в том, что после бритья, механической очистки и обезжиривания поле операции обрабатывают 10%-ным водным раствором перманганата калия.
Изоляцию поля операции выполняют с помощью стерильных простыней или клеенок.
Слизистые оболочки асептизируют по другому принципу. Конъюнктиву промывают раствором этакридина лактата в разведении 1:1000. Слизистую рта и носовой полости обрабатывают этим же раствором, а кожу при входе в эти полости -- 5%-ным раствором йода. Слизистую влагалища обрабатывают раствором этакридина лактата в разведении 1: 1000 или 2%-ным дизолом, 1%-ным раствором перманганата калия или 2%-ным лизолом, а кожу вокруг ануса - 5%-ным раствором йода.
Обработка рук - важное средство профилактики контактной инфекции. Врачи-хирурги, операционные и перевязочные сёстры должны постоянно заботиться о чистоте рук, ухаживать за кожей и ногтями. Наибольшее количество микроорганизмов скапливается под ногтями, в области ногтевых валиков, в трещинах кожи. Уход за руками предусматривает предупреждение трещин и омозолелостей кожи, подстригание ногтей (они должны быть короткими), удаление заусенцев. Работу, связанную с загрязнением и инфицированием кожи рук, нужно выполнять в перчатках. Правильный уход за руками следует рассматривать как этап подготовки их к операции. Обработка рук любым способом начинается с механической очистки.
К классическим способам обработки рук относятся способы Фюрбрингера, Альфельда, Спасокукоцкого-Кочергина. Способы Фюрбрингера, Альфельда имеют лишь историческое значение. Способ Спасокукоцкого-Кочергина может быть использован как вынужденный, когда не представляется возможным применить современные методы. Способ предусматривает механическую очистку рук 0,5% раствором аммиака. Руки моют в двух тазах по 3 мин салфеткой; выполняют последовательно движения, как при мытьё щёткой, начиная с пальцев левой руки. В первом тазу руки моют до локтей, во втором - до границы верхней и средней трети предплечья. По окончании мытья руки ополаскивают раствором аммиака и кисти поднимают кверху так, чтобы капли воды стекали к локтям. С этого времени кисти рук постоянно находятся выше предплечий. Кожу рук осушают стерильными салфетками: вначале обе кисти (эту салфетку бросают), затем последовательно нижнюю и среднюю треть предплечий.
Обеззараживают кожу салфетками, смоченными 96% спиртом, обрабатывая дважды по 2,5 мин кисти и нижнюю треть предплечий, затем - концы пальцев и ногтевые валики; ногтевые ложа и складки кожи пальцев смазывают 5% спиртовым раствором йода.
Современные способы обработки рук предусматривают их очистку путём мытья проточной водой с мылом или с помощью жидких моющих средств и последующую обработку химическими антисептиками.
Обработка рук первомуром (препаратом С-4). Первомур - смесь, состоящая из муравьиной кислоты и пероксида водорода. Вначале готовят основной раствор, в состав которого входят 81 мл 85% муравьиной кислоты и 171 мл 33% раствора пероксида водорода. Эти части смешивают в стеклянной бутыли с притёртой пробкой и помещают в холодильник на 2 ч, периодически встряхивая бутыль. При взаимодействии муравьиной кислоты и пероксида водорода образуется надмуравьиная кислота, оказывающая сильное бактерицидное действие. Из указанного количества основного раствора можно приготовить 10 л рабочего раствора, разбавив его дистиллированной водой. Рабочий раствор годен к применению в течение дня. При приготовлении раствора необходимо работать в резиновых перчатках для предупреждения ожогов концентрированным раствором муравьиной кислоты или пероксида водорода. Обработка рук предусматривает их предварительное мытьё в течение 1 мин проточной водой с мылом. Затем кисти и предплечья до уровня средней трети моют салфетками в тазу с раствором первомура в течение 1 мин и осушают стерильными салфетками. В одном тазу обработку рук могут производить 5 человек.
Обработка рук хлоргексидином. Препарат выпускается в виде 20% водного раствора. Для обработки рук готовят 0,5% спиртовой раствор: к 500 мл 70% спирта добавляют 12,5 мл 20% раствора хлоргексидина. Предварительно моют руки проточной водой с мылом, осушают стерильными салфетками или полотенцем, а затем в течение 2-3 мин протирают марлевым тампоном, смоченным приготовленным раствором.
Обработка рук препаратами АХД, евросепт. Эти средства содержат такие антисептики, как этанол, хлоргексидин, эфир полиольной жирной кислоты. Несколько миллилитров раствора выливают на руки и протирают кожу рук до средней трети предплечий дважды по 2-3 мин. Предварительно руки моют в течение 1 мин.
Ускоренные способы обработки рук применяют в амбулаторной практике или в вынужденных (например, военно-полевых) условиях. Для ускоренного обеззараживания рук используют плёнкообразующий препарат церигель, отличающийся сильным бактерицидным действием. В его состав входят поливинилбутирол и 96% раствор этанола. Руки моют водой с мылом, тщательно осушают. На ладонь наливают 3-4 мл церигеля и тщательно в течение 10 с смачивают им пальцы, ногтевые ложа и валики, кисти и нижнюю часть предплечья. Полусогнутые пальцы держат в разведённом положении в течение 2-3 мин, пока на коже не образуется плёнка церигеля, обладающая защитными и бактерицидными свойствами. По окончании операции плёнка легко снимается марлевыми шариками, смоченными спиртом.
13. Обработка рук хирурга перед операцией.
Оснащение: ёмкости с растворами антисептиков (0,5% раствор хлоргексидина, церигель, манопронто), таз с рабочим раствором первомура, стерильные салфетки, марлевые шарики.
Техника выполнения. Перед обработкой растворами антисептиков хирург производит мытьё рук. Руки поочередно намыливают жидким мылом до верхней трети предплечий и, затем смывают пену теплой проточной водой, кисти при этом должны быть выше локтей, чтобы грязная вода стекала от кисти к локтям. Мытье рук продолжается до тех пор, пока пена и смывающая ее вода не станет абсолютно чистой. Затем хирург просушивает руки стерильным полотенцем или салфеткой и приступает к обработке антисептиками.
При использовании 0,5% раствора хлоргексидина хирург двумя марлевыми шариками, обильно смоченными раствором хлогексидина в течение 3 минут обрабатывает руки до верхней половины предплечий, обращая особое внимание на обработку околоногтевых пространств и межпальцевых промежутков.
При использовании первомура после того как руки помыты проточной водой с мылом и просушены стерильными салфетками кисти рук и предплечья до уровня средней трети моют салфетками в тазу с рабочим раствором первомура в течение 1 минуты и просушивают стерильными салфетками.
Первомур (препарат С-4) - смесь, состоящая из муравьиной кислоты и перекиси водорода. Основной раствор первомура готовится из 81 мл 85% муравьиной кислоты и 171 мл 33% раствора перекиси водорода в стеклянной бутыли с притертой пробкой. Бутыль с образовавшейся смесью помещают в холодильник на 2 часа и периодически встряхивают. Рабочий раствор готовится путем разведения указанной смеси дистиллированной водой до 10 литров. Раствор годен к применению в течение дня.
При использовании церигеля необходимо:
Нанести на кожу ладоней 3-4 г церигеля.
Растереть в течение 8-10 с раствор до нижней трети предплечья, распределяя его тщательно и равномерно.
Высушить руки, слегка разведя пальцы.
Надеть стерильные перчатки.
После операции пленка с рук смывается спиртом.
При использовании раствора манопронто средство наносят на руки дважды по 5 мл и втирают в кожу кистей рук и до середины предплечий, пока средство не испарится. После обработки препаратом надевают перчатки.
14. Подготовка операционного поля.
Оснащение: бритва, раствор антисептика, стерильная клеющаяся плёнка, вата, корнцанг, стерильные марлевые салфетки.
Техника выполнения. Накануне операции кожа в области предполагаемого оперативного вмешательства тщательно моется водой с мылом, а при ортопедических операциях и операциях с оставлением в ране крупных инородных тел (штифты, сетки, искусственные суставы и другие конструкции), после механической очистки кожи, операционное поле обрабатывается антисептиком и закрывается асептической повязкой.
Утром в день операции волосы в области операционного поля широко сбривают сухим способом и протирают спиртом.
Для обработки кожи операционного поля используются:
1% раствор йодоната,
0,1% раствор йдопирона,
0,5% раствор хлогексидина биглюконата,
раствор первомура.
Обработка кожи производится путем двукратного смазывания антисептиком до обкладывания стерильным материалом, смазывания кожи перед разрезом, смазывания кожи перед наложением швов и смазывания кожи после наложения швов.
В настоящее время в мире используются различные схемы обработки операционного поля и обкладочные материалы. Применение традиционных хлопчатобумажных простынь не позволяет полностью изолировать кожу больного от соприкосновения с инструментами, руками хирурга в перчатках и т. п. Для создания действительно стерильной поверхности операционное поле рекомендуется покрывать стерильной пластиковой пленкой, через которую производится разрез кожи.
Используются специальные стерильные клеющиеся пленки, которые накладываются на обработанную антисептиком и высушенную кожу в натянутом состоянии. Разрез кожи производится через пленку. По окончании операции перед наложением швов пленка отклеивается, а кожа обрабатывается антисептиком.
Рис. 41. Операционное поле покрывается стерильной
пластиковой пленкой.
Ускоренная обработка – церигелем или спиртом 96% - 10 минут (способ Бруна) или 3 минуты йодом 2% спиртовым.
Механическая очистка. Способ Фюрбрингера
1. 10 минут – щеткой с мылом
2. Сушат полотенцем
3. 3-5 минут руки обрабатываются 70% спиртом
4. 3-5 минут раствор сулемы (1:200).
Способ Альфельда
1. 10 минут – щетка с мылом
2. Сушат полотенцем
3. Обработка 5 минут 96% спиртом
4. 10% йодная настойка – кончики пальцев – межфаланговые суставы.
Способ Заблудовского:
Руки моют в 5% растворе таннина 2-5 минут, без мытья водой.
Способ Спасокукоцкого- Кочергина – способ предусматривает механическую очистку рук 0,5% раствором нашатырного спирта. Руки моют в 3 тазах по 3 минуты салфеткой в тазу: в первом до локтей, во втором до средней третии предплечья. Затем руки обрабатывают 96% спиртом дважды по 2,5 минуты. Кожа ногтей обрабатывается 5% раствором йода.
Современные способы обработки рук
1. Обработка «Первомуром» - это перекись водорода + муравьиная кислота: 81 мл муравьиной кислоты и 171 мл 33% раствора пергидроля смешивают в стеклянной банке и в холод на 2 часа, затем из него можно приготовить 1 л раствора «Первомура». Обработка предполагает мытье рук проточной водой с мылом, затем в тазике с «Первомуром» - 1 минуту.
2. Обработка Хлоргексидином – 0,5% спиртовый раствор 2-3 минуты.
3. Дегмином, дегмицином (детергенты) – 5-7 минут
4. Церигелем – пленкообразующий антисептик из группы детергентов
5. Евросепт – действующее начало – этанол хлоргексидин – 2-3 минуты.
Обработка операционного поля
Способ Гроссиха-Филончикова (1904-1908) основан на дублении кожи, которое обеспечивает обтурацию водных протоков желез: сальных и потовых и создает препятствие для выхода микробов на поверхность (4-кратное смазывание кожи 10% раствором йода) 1) за 5-10 минут до операции, 2) перед разрезом, 3) перед наложением швов, 4) после их наложения. Этот метод исключал мытье операционного поля мылом и щеткой, поэтому для механической очистки использовали бензин.
Принцип дубления кожи лежал в основе обработки 50 лет, причем предложения заменить йод другими дубящими веществами (таннин, хромовая кислота) не нашли применения. Этот метод не потерял значения в военно-полевой хирургии. В настоящее время йод не применяется, а используется лишь многократность обработки операционного поля в ходе операции (правило Гроссиха-Филончикова). Более совершенная обработка операционного поля стала возможной с появлением современных антисептиков, которые представляют поверхностно-активные вещества (детергенты), обладающие высокой бактерицидностью, хорошими смачивающими и моющими свойствами, благодаря чему глубоко проникают в кожу и обеспечивают ее длительную асептичность. К ним относятся: 2% раствор асептола, диоцин, дегмицид, йодоформ (йодонат 1%), новосепт, рокол 1% - 2 минуты.
Подготовка к плановой операции предусматривает: общегигиенические мероприятия по уходу за кожей и специальную обработку операционного поля (ванна несколько дней подряд), а если стопа, промежность – то накладывают спиртовую повязку с роколом.
Операционное поле :
1. Способ Гроссиха-Филончикова (5% раствор йода)
2. Способ Баккала (1% раствор бриллиантового зеленого) и в конце – большая частота нагноений при использовании различные методов.
Профилактика имплантационной инфекции
Это соблюдение строжайшей стерильности всех предметов, внедряемых в организм больного, потому что оставаясь в организме, микробы в этих предметах находят более благоприятные условия – или этот источник будет «дремлющей инфекцией». Какие же источники имплантационной инфекции: это шовный материал, дренажи, катетеры, протезы клапанов сердца, сосудов, суставов, металлические конструкции, кавафильтры, трансплантированные органы. Основной источник – шовный материал.
Требования к шовному материалу:
1. Биосовместимость – отсутствие токсического, аллергенного, тератогенного действия шовной нити на ткани организма.
2. Биодеградация – спосбность материала распадаться и выводится из организма. Шовный материал должен удерживать ткани до образования рубца, а потом он не нужен.
3. Атравматичность – а) поверхностные свойства нити: все крученые и плетеные нити обладают неровной, шероховатой поверхностью, из-за этого возникает распиливающий эффект. Только мононити обладают высокой атравматичностью, б) способ соединения нитей с иглой – лучше атравматические иглы: нить впаяна в иглу, в) манипуляционные свойства нити, к которым относят эластичность и гибкость нити, г) прочность нити и ее сохранение до образования рубца. Исследования показали, что чем тоньше нить, тем меньше реакция ткани. Самая тонкая – «0», самая толстая – «№ 10».
Хирурги и операционные сестры, работающие в операционной, должны тщательно оберегать руки от загрязнения; на руках не должно быть трещин, царапин, заусениц и мозолей; ногти коротко острижены и чисты. Не следует обрезать огрубевшую кожу ногтевого валика, так как при этом образуется щель между ногтевым валиком и ногтем, в которой могут скапливаться микроорганизмы. Покрывать ногти лаком запрещается. От частого мытья кожа рук хирурга и операционной сестры приобретает сухость. Для смягчения ее рекомендуют следующие смеси: глицерин, спирт 96° и вода в равных пропорциях.
Перед началом работы в операционной необходимо снять верхнюю одежду (особенно вязаные и шерстяные вещи), рекомендуется принять душ, одеться в легкое чистое платье, надеть легкие тапочки, а при их отсутствии — поверх повседневной обуви специальные полотняные чулки-бахилы.
Вход в операционную разрешается в чистом, аккуратно застегнутом халате. Волосы должны быть заправлены под шапочку или косынку, рот и нос закрыты маской, состоящей из нескольких слоев марли. Нахождение в операционной посторонних лиц запрещено.
В операционной не разрешаются излишние разговоры в хождение. Лица, присутствующие в операционной во время операции, не должны подходить к инструментальному столу ближе чем на 1 м и не проходить между инструментальным и операционным столами.
Вход и выход из операционной разрешается только в промежутках между операциями. Дверь операционной во время работы закрывают.
Операционная в любое время суток должна быть готова для проведения оперативных вмешательств: оборудование исправно, инструментальный стол «накрыт», лекарственные препараты и растворы готовы к применению.
Стерильное белье и инструменты можно хранить трое суток, однако менять «дежурный» набор инструментария лучше ежедневно.
Важным и необходимым мероприятием перед операцией является обработка рук хирурга, которую осуществляют по методике, предложенной Спасокукоцким и Кочергиным:
- руки моют с мылом и щеткой в проточной воде в течение 2 мин, обращая особое внимание на обработку околоногтевых пространств, межпальцевых складок и ладонных поверхностей. Вода должна стекать от кистей к локтям, а не наоборот;
- после мытья рук с щеткой и мылом их обрабатывают марлевыми салфетками в теплом 0,5% растворе нашатырного спирта последовательно в 2 тазах (по 3 мин в каждом). При этом в первом тазу внимание уделяют мытью предплечий, ногтевых лож и пальцев, а во втором — кистей и области лучезапястных суставов.
Затем руки вытирают (начиная от кончиков пальцев с переходом на предплечья) стерильной салфеткой и обрабатывают в течение 2 мин 96° спиртом.
В настоящее время для обработки рук применяют растворы диоцида, первомура (С-4), хлоргексидина (гибитана), дегмина, церигеля.
Обработка рук диоцидом
Для обработки рук диоцидом готовят раствор в разведении 1:5000 в кипяченой воде, нагретой до 40 — 50°, наливают в эмалированный таз. Руки моют стерильной салфеткой в течение 3 мин. По окончании мытья руки вытирают стерильным полотенцем и в течение 2 мин обрабатывают 96° спиртом. Настойку йода при этом применять не следует, так как может возникнуть дерматит. После операции для восстановления эластичности кожи рук их рекомендуют обработать указанной выше смесью, состоящей из глицерина, спирта и воды.
Обработка рук первомуром (С-4)
Для обработки рук первомуром (С-4) готовят рабочий раствор: в 140 — 150 мл исходного раствора добавляют дистиллированной воды до 10 л. Можно использовать и мягкую водопроводную воду, не содержащую большого количества солей железа, ибо ионы металлов вызывают быстрое разложение препарата.
Руки обрабатывают следующим образом: в течение 1-й минуты их моют водопроводной водой с мылом (без щетки) и тщательно вытирают сухим чистым полотенцем, затем в течение 1-й минуты обрабатывают в тазу с раствором первомура и вытирают стерильным полотенцем. В одном тазу с 5 л первомура могут провести обеззараживание рук 15 человек. После такой обработки в единичных случаях может наблюдаться небольшой зуд и развиваться сухость кожи рук.
Обработка рук хлоргексидином (гибитаном)
Этот препарат хорошо растворим в воде, не теряет свойств при длительном хранении. Для обработки рук применяют 0,5% раствор в 70° этиловом спирте (разведение 1:40) или 1% водный раствор (разведение 1:20). Последний готовят разведением исходного 20% раствора в дистиллированной или мягкой водопроводной воде из расчета 500 мл 20% раствора на 10 л воды. Руки обрабатывают следующим образом: моют теплой проточной водой с мылом (без щетки), затем в течение 3 мин салфеткой в тазу с 0,5% спиртовым или 1,0% водным раствором хлоргексидина и насухо вытирают стерильным полотенцем.
В одном тазу без замены раствора могут обработать руки 15 — 20 человек. При применении этого препарата из-за опасности развития дерматита не следует пользоваться и йодсодержащими антисептиками.
«Неотложная хирургическая помощь при травмах»,
под ред. Б.Д.Комарова
