Gerklų papilomatozė: priežastys, simptomai, diagnostikos ir gydymo principai. Gerklų papiloma, balso stygos Kas yra gerklų papilomatozė

Nors papilomatozė yra labiausiai paplitęs gerybinis gerklų navikas ir antra pagal dažnumą vaikų užkimimo priežastis, tikrasis pasikartojančios respiracinės papilomatozės paplitimas nežinomas. Danijoje tiriant pasikartojančių kvėpavimo takų papilomatozės dažnį (apėmė apie 50 % gyventojų), nustatyta, kad gerklų papilomatoze serga 3,84 atvejai 100 000 visų gyventojų; tarp vaikų – 3,62 atvejo 100 000, o tarp suaugusiųjų – 3,94 iš 100 000.

Jungtinėse Amerikos Valstijose kasmet užregistruojama apie 2500 naujų pasikartojančių kvėpavimo papilomatozės atvejų vaikams (0,6-4,3 iš 100 000) ir 3600 atvejų suaugusiems (1,6-3,8 iš 100 000). Vidaus statistika neturi duomenų apie pasikartojančios respiracinės papilomatozės dažnį.

Pasikartojanti kvėpavimo takų papilomatozė gali pasireikšti ir vaikystėje, ir suaugusiems. Literatūroje yra informacijos apie įgimtą gerklų papilomatozę ir ligos pradžią sulaukus 84 metų. Apskritai vaikų liga yra agresyvesnė, tačiau suaugusiems piktybinių navikų rizika yra žymiai didesnė. Mūsų duomenimis, beveik 60 % vaikų ligos simptomai pasireiškia per pirmuosius 3 gyvenimo metus; Suaugusiesiems didžiausias sergamumas pasireiškia 20-30 metų amžiaus. Abiejų lyčių vaikai vienodai dažnai serga gerklų papilomatoze.

Prevencija. Šiuo metu yra patvirtinta naudoti keturvalentė rekombinantinė vakcina nuo žmogaus papilomos viruso, apsauganti nuo 6, 11, 16 ir 18 tipų žmogaus papilomos viruso užkrėtimo. Vakcina sukurta siekiant išvengti daugelio su šiais virusais susijusių ligų (gimdos kaklelio vėžio, gimdos kaklelio displazijos). ir makšties, lytinių organų karpos) ir įrodė savo didelį efektyvumą keliuose dvigubai akluose, placebu kontroliuojamuose atsitiktinių imčių klinikiniuose tyrimuose. Šiuo metu vakcina yra patvirtinta naudoti merginoms ir moterims nuo 9 iki 26 metų JAV, Kanadoje, ES valstybėse narėse ir kitose šalyse. Nuo 2006 m. pabaigos vakcina buvo registruota ir patvirtinta naudoti Rusijoje. Plačiai paplitęs skiepijimas gali padėti sumažinti žmonių sergamumą žmogaus papilomos viruso infekcija ir taip galbūt sumažinti pasikartojančios respiracinės papilomatozės riziką. Tačiau reikia atsižvelgti į tai, kad ši vakcina negali paveikti esamos infekcijos eigos. Galbūt terapinių vakcinų ar kitų gydymo būdų sukūrimas vieną dieną galės išspręsti pasikartojančios kvėpavimo takų papilomatozės problemą.

klasifikacija. Vis dar nėra visuotinai priimtos klinikinės ligos klasifikacijos. Siūlomi įvairūs variantai, atsižvelgiant į proceso morfologiją, anatomines gerklų pažeidimo ypatybes, funkcinę būklę, taip pat į klinikinio pasireiškimo amžių ir proceso pobūdį.

Labiausiai paplitusi yra klinikinė klasifikacija, pagal kurią papilomatozė klasifikuojama priklausomai nuo proceso masto, kvėpavimo būklės, fonatorinės funkcijos ir ligos sunkumo.
Paplitimas:
❖ ribota forma - vienašalis papilomų lokalizavimas arba lokalizacija priekinės komisūros srityje, uždarant glottio spindį ne daugiau kaip 1/3;
❖ dažna forma - dvišalis ar vienpusis papilomų lokalizavimas, bet išplitęs už gerklų vidinio žiedo arba kai lokalizuotas priekinės komisijos srityje, kai balsas užsidaro daugiau nei 1/3;
❖ obstrukcinė forma - bloga balso aparato diferenciacija dėl didelio papilomų pasiskirstymo arba visiško glottio nebuvimo.

Kvėpavimo būklė:
❖ nemokamai:
❖ 1 laipsnio gerklų stenozė (kompensacinė stadija):
- IA laipsnio gerklų stenozė - kvėpavimo takų gilėjimas ir sulėtėjimas, prarandant arba sutrumpinant pauzę tarp įkvėpimo ir iškvėpimo miego ar fizinio aktyvumo metu;
- 1B laipsnio gerklų stenozė - tokie patys simptomai ramybėje;
❖ II laipsnio gerklų stenozė (nepilnos kompensacijos stadija);
❖ III laipsnio gerklų stenozė (nepakankamumo-dekompensacijos stadija);
❖ IV laipsnio gerklų stenozė (asfiksijos stadija).

Ligos eiga:
❖ retai pasikartoja (ne kiekvienais metais);
❖ dažnai kartojasi (1-3 kartus per metus);
❖ labai dažnai pasikartoja (beveik kas mėnesį ar dažniau).

Tam tikrą klasifikavimo sudėtingumą kompensuoja charakteristikų išsamumas. Be to, papilomatozės paplitimui ir sunkumui įvertinti plačiai naudojamas klausimynas, pritaikytas naudoti Rusijos Federacijoje. Šios standartinės anketos naudojimas leidžia objektyviai stebėti ligos eigą ir palyginti pacientų valdymo rezultatus skirtingose ​​gydymo įstaigose.

Etiologija. Pirmą kartą žmogaus papilomos viruso DNR buvimas gerklų papilomose, pašalintose tiek vaikams, tiek suaugusiems pacientams, sergantiems pasikartojančia respiracine papilomatoze, buvo įrodytas 1982 m. Šiuo metu pasikartojančios respiracinės papilomatozės virusinė etiologija praktiškai nekelia abejonių.

Žmogaus papilomos virusas yra DNR turintis 50-55 nm skersmens virusas, neturintis apvalkalo. Priklauso papovirusų šeimai. Kapsidas yra ikosaedro formos (20 kraštinių) ir susideda iš 72 kapsomerų. Genomas susideda iš dvigubos grandinės, žiediškai susuktos DNR, susidedančios iš apie 8000 bazinių porų, suskirstytų į tris funkciškai skirtingus vienetus. Pirmosios 1000 bazinių porų yra nekoduojanti sritis, kuri reaguoja į genų ekspresijos valdymo signalus ir nustato replikacijos pradžią. Antrasis funkcinis vienetas turi 4000 nukleotidų porų ir koduoja replikacijos ir transkripcijos genus, kurie yra svarbūs transformacijos procese ir todėl vadinami onkogenais. Trečiame struktūriniame vienete yra 2500-3000 nukleotidų porų, koduojančių struktūrinius baltymus. E6 ir E7 baltymai yra atsakingi už onkogenines viruso savybes, kurios visada aptinkamos naviko ląstelėse, užkrėstose žmogaus papilomos virusu.

Užkrėstose ląstelėse pradinėse stadijose viruso genetinė medžiaga išlieka epizomine forma ir ląstelė gali gaminti virusines daleles. Vėlesnėse stadijose viruso genomas integruojasi į ląstelės genomą ir prarandamas gebėjimas daugintis virusą. Tuo pačiu metu išsaugoma viruso genų, visų pirma E6 ir E7, transkripcija, kurie gali sąveikauti su baltymais, reguliuojančiais ląstelių dalijimąsi. Visų pirma, E6 geno produktas gali sąveikauti su p53 geno baltymu, o E7 - su Rbl05, sudarydamas kompleksus. Tai lemia tai, kad šie baltymai negali atlikti savo funkcijų, o tai savo ruožtu prisideda prie priešnavikinės apsaugos sumažėjimo.

Šiuo metu yra aptikta daugiau nei 100 žmogaus papilomos viruso tipų, aptinkamų pirmiausia gerybiniuose ir piktybiniuose odos ir gleivinių navikuose. Visų papilomos virusų genominė organizacija yra panaši. Tipai ir potipiai nustatomi pagal polinukleotidų sekos homologijos laipsnį. Manoma, kad nukleotidų homologija mažesnė nei 90 % išskiria virusus į naujus tipus, o nuo 90 iki 98 % – į potipius, tokius kaip žmogaus papilomos viruso 6 ir 11 tipai; 16 ir 18; 31,33 ir 35. Kiekvienam tipui, kaip taisyklė, būdingas tam tikras klinikinis pažeidimo specifiškumas. Be to, žmogaus papilomos virusas pagal savo kancerogeninį potencialą skirstomas į mažo (žmogaus papilomos viruso tipai 6, 11, 42, 43, 44), vidutinius (žmogaus papilomos viruso tipai 31, 33, 35, 51, 52, 58) ir grupes. didelis (žmogaus papilomos viruso tipai 16, 18, 45, 56) onkogeninės rizikos laipsnis. Žmogaus papilomos virusu užsikrėtusiems pacientams identifikuoti ir viruso tipams nustatyti daugiausiai naudojama polimerazės grandininė reakcija ir in situ hibridizacija.

Sergantiems gerybine gerklų papilomatozės eiga dažniausiai nustatoma 11 ir (arba) 6 tipo žmogaus papilomatozė. Tuo pat metu žmogaus papilomatozės 11 sukelta respiracinė papilomatozė yra agresyvesnė, palyginti su žmogaus papilomos viruso 6 sukelta papilomatoze: simptomai. gerklų pažeidimas šiems pacientams išsivysto ankstyvame amžiuje; atkreipkite dėmesį į greitą papilomų augimą, dėl kurio atsiranda dažnesni atkryčiai, ir ryškų polinkį navikui plisti į kitas kvėpavimo takų dalis; pacientų reikia žymiai daugiau chirurginių operacijų.

Manoma, kad vaikas užsikrečia žmogaus papilomos virusu gimdymo metu ar net gimdoje, yra žinomi atvejai, kai vaikai, gimę po cezario pjūvio, užsikrečia. Visų pirma, mūsų duomenimis, tarp vaikų, sergančių pasikartojančia kvėpavimo takų papilomatoze, 4,5% pacientų gimė po cezario pjūvio. Genitalijų žmogaus papilomos viruso infekcija yra viena iš labiausiai paplitusių: mažiausiai 50% lytiškai aktyvių suaugusiųjų yra užsikrėtę vienu ar keliais žmogaus papilomos viruso tipais. Daugeliu atvejų suaugusiųjų lytinių organų žmogaus papilomos viruso infekcija lieka neatpažinta ir yra subklinikinė arba besimptomė. Tuo pačiu metu ji yra labai užkrečiama – maždaug 60% atvejų užsikrečiama vieno lytinio kontakto metu. Žmogaus papilomos viruso infekcija vienodai dažnai pažeidžiamos abi lytys, tačiau ji sukelia didžiausią žalą moterims, įskaitant gimdos kaklelio vėžį. 6 ir 11 tipo žmogaus papilomos virusas sukelia lytinių organų karpų atsiradimą; mūsų duomenimis, jie randami daugiau nei 40% mūsų pacienčių mamų. Tuo pačiu metu tikrasis kliniškai sveikų vaikų užsikrėtimo 6 ir 11 tipo žmogaus papilomos virusu dažnis nežinomas. Kai kuriais duomenimis, nubrozdinus ryklės gleivinę, 6 ir 11 tipo žmogaus papilomos virusas nustatytas 28,8% vaikų; kiti autoriai pateikia žymiai mažesnius skaičius – 9,3 proc. Tiriant dėl ​​lėtinio tonzilito pašalintų tonzilių biopsiją, šių virusų rasta tik 2 proc.

Patogenezė. Ląstelių proliferacijos indukcija yra pagrindinė žmogaus papilomos viruso savybė, nors mechanizmas nėra visiškai suprantamas. Žmogaus papilomos virusas užkrečia proliferuojančias bazinio epitelio sluoksnio epitelio ląsteles ir jam būdingas didelis šio konkretaus ląstelių sluoksnio tropizmas. Infekciniam procesui sukelti pakanka vienos viruso dalelės. Žmogaus papilomos viruso DNR replikacija vyksta tik bazinio sluoksnio ląstelėse kitų sluoksnių ląstelėse, viruso dalelės išlieka tik. Be to, bet kuriuo metu po užsikrėtimo gali suaktyvėti viruso ekspresija ir atsirasti ar pasikartoti navikas, o tai patvirtina duomenys apie viruso DNR buvimą pacientų, kuriems yra ilgalaikė pasikartojančios respiracinės papilomatozės remisija, gleivinėje. Taigi, pasikartojančios kvėpavimo takų papilomtozės išsivystymas suaugusiam žmogui gali būti tiek kvėpavimo takų epitelio infekcijos pasekmė gimimo metu, tiek užsikrėtimo vyresniame amžiuje, pavyzdžiui, lytinio kontakto metu, pasekmė.

Žmogaus papilomos viruso pakartotinį aktyvavimą, matyt, gali lemti paciento imunosupresinė būsena, gretutinė liga, trauma, infekcija ir kitos priežastys. Tai apima: lėtinį gleivinės sudirginimą įvairių kenksmingų medžiagų poveikiu, apsauginių reakcijų mažinimą, alergines reakcijas, infekcines ligas, organizmo neurohumoralinės ir endokrininės sistemos disbalansą, sukeliantį vietinius gleivinės trofizmo sutrikimus ir homeostazės pokyčius. , kalcio, magnio, cinko ir kt apykaitos sutrikimai. Žmogaus papilomos viruso aktyvacijos mechanizmas taip pat iki šiol nebuvo ištirtas, tačiau žinoma, kad tai būtina sąlyga viruso aktyvacijai ir ligos perėjimui. iki akivaizdžios formos yra kvėpavimo takų epitelio plokščioji metaplazija.

Papilomatozės suaktyvėjimui svarbi užsikrėtusio žmogaus imuninės sistemos būklė. Imuniteto ląstelinio komponento būklė yra esminė tiek žmogaus papilomos viruso sukeltų pažeidimų išlikimui, tiek regresijai. Yra duomenų apie visišką su žmogaus papilomos virusu susijusių ligų remisiją po specifinio T-ląstelių imuninio atsako į baltymus E6 ir E7 stimuliavimo. Sumažėjo absoliutus T ir B limfocitų skaičius, sumažėjo T limfocitų procentas, daugiausia dėl T slopintuvų, kartu padidėjus santykiniam B limfocitų kiekiui. Bendras imunokompetentingų ląstelių sumažėjimas gali būti susijęs su depresiniu žmogaus papilomos viruso poveikiu. Tačiau, remiantis kitais duomenimis, gerklų papilomatoze sergančių vaikų T-ląstelių imuniteto struktūroje imunodeficito būklė labiau siejama su T-limfocitų CD4 (pagalbininko) frakcijos kiekio sumažėjimu. Reikšmingas vaidmuo antivirusinėje ir priešnavikinėje organizmo gynyboje tiek ankstyvose stadijose, tiek pažengusiuose naviko procesuose priklauso NK limfocitų (natūralių žudikų ląstelių) subpopuliacijai. Pastebėtas reikšmingas NK ląstelių koncentracijos sumažėjimas, ypač vaikams, kuriems dažnai kartojasi respiracinė papilomatozė. Humoralinio imuniteto faktorių pokyčiai ryškiausi vaikams, sergantiems įprasta ligos forma: 1–6 metų amžiaus pacientams nustatytas IgG ir IgA lygio sumažėjimas, o vyresniems – kartu su IgG sumažėjimu. kiekis, nustatytas IgM lygio padidėjimas. Be to, mažėja kraujo neutrofilų fagocitinis aktyvumas, daugiausia dėl fagocitų skaičiaus ir fagocitozės indekso sumažėjimo.

Duomenų apie pacientų imunoreaktyvumo pokyčius patologinio proceso progresavimo metu nenuoseklumas verčia ieškoti šiuolaikinių metodų, kurie leistų tiksliausiai ir patikimiausiai diagnozuoti ir nustatyti imunopatologinių pokyčių pobūdį pacientams, sergantiems pasikartojančia respiracine papilomatoze. taip pat įvertinti jų dinamiką imunomoduliuojančios terapijos procese.

Nustatyta, kad visapusiška kompiuterinės fazometrijos duomenų analizė leidžia greitai gauti informaciją apie limfocitų morfologinius (struktūrinius) ir metabolinius sutrikimus, susijusius su pasikartojančios respiracinės papilomatozės vystymosi faze, ir kiekybiškai įvertinti jų išsivystymo laipsnį. korekcija imunoterapija. Esant pirminei (pirmą kartą nustatytai) papilomatozei, buvo nustatyti morfometriniai T-jungties aktyvacijos ir B-ląstelių jungties imuniteto slopinimo požymiai. Priešingai, pacientams, sergantiems pasikartojančia papilomatoze, daugiausia progresuoja T-ląstelių tipo imuninės sistemos trūkumas. Po imunoterapijos kurso visiems pacientams buvo normalizuoti T ir B limfocitų morfometriniai parametrai.

Gauti rezultatai rodo, kad imunokompetentingų ląstelių fazių interferencinių portretų intravitaliniai matmenų rodikliai objektyviai atspindi ląstelinio imuniteto komponento morfofunkcinę būklę ir gali būti kiekybiniai gydymo imunomoduliuojančiais vaistais veiksmingumo kriterijai.

Interferono sistemos funkcionavimas vaidina svarbų vaidmenį klinikinėje pasikartojančios kvėpavimo papilomatozės eigoje. Interferonai – tai grupė biologiškai aktyvių baltymų arba glikoproteinų, kuriuos ląstelė sintetina apsauginės reakcijos į pašalinius veiksnius metu: virusinė infekcija, antigeninis ar mitogeninis poveikis. Skirtingai nuo imuninės sistemos, kurios pagrindinės funkcijos yra svetimų baltymų sudėties substratų, įskaitant virusus ir savo neoplastiškai transformuotas ląsteles, prasiskverbusias iš išorės, atpažinimas ir sunaikinimas, interferono sistema yra atsakinga už ląstelių atpažinimą ir pašalinimą. svetima genetinė informacija. Yra žinoma daugiau nei dvi dešimtys interferonų, kuriuos sudaro trys tipai - a, b ir y. Pagrindiniai interferono-a gamintojai yra makrofagai ir B-limfocitai, o jo induktoriai yra navikai, neoplastiškai transformuotos ląstelės, bakterijos ir virusai. Interferonas-β susidaro iš epitelio ląstelių ir fibroblastų; jo sintezę gamina vaistai, priklausantys tiek natūralios, tiek sintetinės kilmės dvigrandžių ribonukleino rūgščių klasei. Interferonus-y gamina T limfocitai (daugiausia T pagalbinės ląstelės), dalyvaujant makrofagams ir monocitams; jo induktoriai yra įvairūs mikroorganizmai, daugelis imunomoduliatorių, sunkiųjų metalų druskos, specifiniai antigenai, dalyvaujantys ląstelių atpažinimo procese, ypač pagrindinio histokompatibilumo komplekso antigenai. Vaikams, sergantiems pasikartojančia kvėpavimo takų papilomatoze, buvo nustatyti interferono būklės nukrypimai, išreikšti reikšmingu kraujyje cirkuliuojančio interferono titrų padidėjimu ir limfocitų gebėjimo gaminti a- ir y-interferonus sumažėjimu. Kai kuriais atvejais endogeninio interferono kraujyje neaptinkama, o tai rodo gilų interferono sistemos slopinimą.

Duomenys, gauti analizuojant pacientų, sergančių pasikartojančia kvėpavimo takų papilomatoze, imuninę ir interferoninę būklę, gali būti orientyras renkantis tinkamiausius ir patogenetiškai pagrįstus papilomatozės gydymo nuo pasikartojančius metodus bei vertinant jų efektyvumą.

Papilomų plitimo iš gerklų į apatines kvėpavimo takų dalis mechanizmas yra neaiškus ir dažniausiai pasireiškia pacientams, kuriems yra tracheostomija. Svarbiausia, matyt, yra trachėjos gleivinės traumavimas tracheotominiu vamzdeliu ir pats trachėjos kvėpavimas, kuris neužtikrina pakankamo oro išvalymo nuo priemaišų, prisidedančių prie papilomų dalelių reimplantacijos į trachėją ir bronchus. iš esmės skiriasi nuo piktybinių navikų metastazių mechanizmo.

Vienas iš veiksnių, provokuojančių tiek pasikartojančios respiracinės papilomatozės vystymąsi, tiek naviko atkrytį, gali būti gastroezofaginio refliukso liga ir (arba) ryklės refliuksas. Gastroezofaginio refliukso liga yra daugiafaktorinė liga, kurios pagrindinė priežastis yra gastroezofaginis refliuksas – nevalingas skrandžio ar virškinamojo trakto turinio refliuksas į stemplę. Yra dvi refliukso formos: fiziologinis ir patologinis. Fiziologiniam refliuksui būdingas mažas dažnis (ne daugiau kaip 20-30 epizodų per dieną), trumpa trukmė (ne daugiau kaip 20 sekundžių), klinikinių simptomų nebuvimas. Tai nesukelia ezofagito išsivystymo ir pasireiškia bet kokio amžiaus sveikiems žmonėms, dažniau pavalgius. Patologinis refliuksas pasireiškia bet kuriuo paros metu ir jam būdingas didelis dažnis (daugiau nei 50 epizodų per dieną esant pH
Manoma, kad net vienas sumažėjusio pH epizodas
Gastroezofaginio refliukso ir (arba) ryklės refliukso liga nustatoma visiems pacientams. Tuo pačiu metu gastroezofaginio refliukso ligos ir ryklės refliukso derinys su dideliu patikimumu (p.
Klinikinis vaizdas. Paprastai pirmasis ligos simptomas yra užkimimas, palaipsniui progresuojantis iki visiškos afonijos. Dažnai pirmieji ligos simptomai, ypač mažiems vaikams, klaidingai (neatlikus endoskopinio gerklų tyrimo) būna dėl ūminio laringito; vaikams skiriamos įvairios gerklų srities fizioterapinės procedūros, dėl kurių gali sparčiai augti papilomos. Gerklų stenozė yra antrasis ligos simptomas ir daugeliu atvejų atsiranda dėl esamo įvairaus sunkumo užkimimo. Kvėpavimo takų stenozės reiškiniai, taip pat užkimimas, dažniausiai didėja; jei laiku nesuteikiama pagalba, jie gali progresuoti iki asfiksijos. Ligos pradžioje kvėpavimo takų stenozė pasireiškia tik vaikui neramus arba maitinimo ir fizinio krūvio metu, o vėliau – ramybės būsenoje. Šiuo atveju, kartu su užkimimu, fizinės apžiūros metu pastebimas įkvėpimo ar dvifazis stridoras, krūtinės ląstos zonų atsitraukimas, pagalbinių raumenų dalyvavimas kvėpuojant ir kiti kvėpavimo takų obstrukcijos požymiai. Kuo jaunesnis vaikas, tuo greičiau sustiprėja gerklų stenozės simptomai, o tai susiję su jo amžiumi susijusiu dydžiu. Nuolatinis kosulys ar pasikartojančios kvėpavimo takų infekcijos vaikams pasitaiko daug rečiau.

Vaikų, ypač mažų vaikų, pasikartojanti kvėpavimo takų papilomatozė gali būti kliniškai piktybinė, tai yra dėl spartaus papilomų augimo siauriausioje kvėpavimo takų vietoje; kai kuriais atvejais ligonius reikia operuoti kas mėnesį, o kartais ir dažniau. Tačiau papilomų augimas gerklose gali spontaniškai sustoti beveik bet kuriame amžiuje. Spontaniška remisija stebima maždaug 25% atvejų. Tokia ligos eiga gali būti susijusi su brendimu (lytinių hormonų suaktyvėjimu), imunologiniais organizmo pokyčiais („brendimu“) ir kitomis priežastimis. Tačiau reikia nepamiršti, kad klinikinė ligos eiga yra nenuspėjama. Net ir ilgai, kelerius metus, neaugant papilomų, mūsų nuomone, būtų neteisinga vartoti terminą „pasveikimas“, tačiau reikėtų laikytis termino „nuolatinė remisija“. Mūsų duomenimis, 5% pacientų papilomų augimas gerklose atsinaujina praėjus ketveriems ir daugiau metų po klinikinės remisijos, kurios metu papilomų neaptikta net pakartotinai tiriant gerklą operatyviniu mikroskopu; Be to, ilgiausias klinikinės remisijos laikotarpis iki naviko pasikartojimo tarp pacientų, kuriuos stebėjome, buvo 35 metai. Paprastai tokiais atvejais provokuojantis veiksnys gali būti imunosupresinis poveikis arba fiziologinio imunodeficito būsenos: virusinė-bakterinė infekcija, trauma, stresinė situacija, nėštumas ir kitos sąlygos, galinčios sukelti žmogaus pipilomos viruso reaktyvaciją ir latentinės infekcijos transformaciją į akivaizdus. Papilomų plitimą į apatines kvėpavimo takų dalis gali palengvinti didelis proceso aktyvumas, dažnos chirurginės intervencijos, ligos trukmė; tačiau pagrindinė trachėjos, bronchų ir plaučių papilomatozės priežastis yra tracheotomija.

Tracheotomija ir vėlesnė trachėjos kaniuliacija yra pagrindinės sąlygos trachėjos papilomatozei išsivystyti. Šis procesas paveikia pagrindinius kvėpavimo takus daugiau nei 90 % trachėjos kaniulės nešiotojų. Didžiajai daugumai pacientų tracheotomija atliekama 2-5 metų amžiaus, kai proceso aktyvumas yra didžiausias, o papilomų pašalinimas kelia didelių sunkumų, ypač tai atlieka gydytojai otolaringologai, kurie neturi pakankamai patirties ir neturi reikiamos įrangos. Tokiomis sąlygomis tracheotomija yra vienintelis būdas išgelbėti dūstantį vaiką. Pirmieji trachėjos papilomatozės požymiai – kvėpavimo pro tracheotomijos vamzdelį pablogėjimas – daugumai pacientų atsiranda pirmaisiais trachėjos kaniuliavimo metais.

Plaučių papilomatozė yra rečiausia pasikartojančios kvėpavimo papilomatozės forma; Pasaulinėje literatūroje tokių ligonių aprašyta vos kelios dešimtys. Daugeliu atvejų ši liga vystosi lėtiniams trachėjos kaniulės nešiotojams. Stebėjome tik vieną pacientą, kuriam plaučių papilomatozė išsivystė praėjus šešiems mėnesiams po ilgos nazotrachėjos intubacijos, kurią sukėlė kvėpavimo takų stenozė, kurią, savo ruožtu, sukėlė gerklų papilomų augimas. Plaučių papilomatozės vystymosi mechanizmas akivaizdžiai panašus į trachėjos papilomatozę. Vienos plaučių papilomos gali būti rezekuojamos, tačiau dažniausiai procesas yra išplitęs. Daugumoje pacientų, sergančių plaučių papilomatoze, procesas tampa piktybiniu ir baigiasi mirtimi. Daugeliu atvejų apatinių kvėpavimo takų papilomatozė išsivysto pacientams, užsikrėtusiems 11 tipo žmogaus papilomos virusu. Be to, jų liga yra agresyvesnė, palyginti su pacientais, sergančiais izoliuota gerklų papilomatoze: ligos pradžios amžius nuo vaikams, sergantiems papilomatoze, pirmosios papilomų šalinimo operacijos laikas yra žymiai mažesnis, jiems reikia daugiau chirurginių intervencijų, o laikotarpis tarp atkryčių šiems pacientams yra trumpesnis.

Diagnostika. Laiko intervalas nuo papilomatozės simptomų atsiradimo iki jos diagnozės yra įvairus ir gali būti mėnesiai, o kartais ir metai, o tai priklauso ir nuo papilomų augimo greičio, ir nuo vaiko amžiaus bei gydytojų patirties. Paprastai pasikartojančios respiracinės papilomatozės diagnozė nustatoma per pirmuosius metus po simptomų atsiradimo ir kuo greičiau simptomai progresuoja, tuo liga diagnozuojama anksčiau.

Pasikartojančios kvėpavimo papilomatozės diagnozė daugeliu atvejų nėra sunki. Diagnozės „auksinis standartas“ yra kvėpavimo takų endoskopija naudojant šviesolaidį ir ypač tiesioginė mikrolaringoskopija anestezijos metu. Tai leidžia atskirti pasikartojančią kvėpavimo takų papilomatozę nuo kitų ligų jau pirmosiomis ligos stadijomis bet kokio amžiaus vaikams, žinoma, vėliau histologiškai patikrinus diagnozę. Atliekant mikrolaringoskopiją, papilomos būna šviesiai rausvos spalvos, kartais pilkšvo atspalvio, su tipišku nelygiu smulkiagrūdžiu ar smulkiai skilteliu paviršiumi, primenančiu šilkmedžio, vynuogių kekės ar gaidžio korį.

Labiausiai paplitusi pirminė gerklų papilomų lokalizacija yra komisūros sritis ir priekinis balso raukšlių trečdalis. Vėlesnėse ligos stadijose papilomos gali išplisti į visas gerklų dalis, paveikti antgerklį, artenoidines kremzles ir pogarsį. Pirminė papilomų lokalizacija gerklų, trachėjos ir bronchų subglotinėje srityje yra labai reta. Paprastai papilomos turi platų pagrindą, tačiau kai kuriais atvejais auga kaip konglomeratas „ant kotelio“; tuo pat metu jie gali svyruoti, sukeldami kosulio priepuolius.

Trachėjos papilomų lokalizacija yra įvairi, ji pasireiškia kaip įprasta ligos forma, kai papilomos auga ant visų trachėjos sienelių dideliame plote; ir lokalizuota, kai papilomų augimas trachėjoje apsiriboja trachėjos kaklelio dalimi, iki apatinio tracheotominio vamzdelio galo; pastaruoju atveju kvėpavimas per tracheotominį vamzdelį lieka laisvas. Kartais per tracheotominį vamzdelį galima atkosėti trachėjos papilomų konglomeratus.

Trachėjos papilomatozė nustatoma endoskopijos būdu, plaučių papilomatozė gali būti diagnozuojama krūtinės ląstos organų rentgenologiniu tyrimu – rentgeno ar kompiuterinės tomogramos metu nustatomi būdingi žiedo formos šešėliai, kurie gali būti tiek dauginiai, tiek vienkartiniai.

Morfologiškai papiloma yra gerybinis navikas, darinys su nelygiu, smulkiai lobuluotu raudonos, rožinės arba baltos spalvos paviršiumi. Naviko spalva priklauso nuo kraujagyslių buvimo, epitelio storio ir keratinizacijos laipsnio. Dauguma tyrėjų papilomą laiko fibroepiteliniu naviku, susidedančiu iš sluoksniuoto plokščiojo epitelio papiliarinių ataugų ir jungiamojo audinio stromos, kurioje yra didesnis ar mažesnis ląstelių ir kraujagyslių skaičius. Užkrėtus epitelio bazinio sluoksnio ląsteles žmogaus papilomos virusu, atsiranda nenormalus jų brendimas ir sutrinka diferenciacija. Brendimo „vėlavimo“ rezultatas yra ląstelių „kaupimas“ baziniame sluoksnyje, kuris histologiškai apibrėžiamas kaip bazinė hiperplazija arba papilomatozė.

Pagal tankį papilomos yra labai minkštos arba tankios, o tai paaiškinama kraujagyslių tinklo prigimtimi ir stromos kolagenizacijos laipsniu, taip pat paviršinio epitelio sluoksnio keratinizacijos sunkumu, o tai, savo ruožtu, yra susijęs su paciento amžiumi, ligos trukme ir ankstesniu gydymu atkryčio atvejais. „Minkštos“ papilomos dažniausiai stebimos vaikams, o „kietos“ – daugiausia suaugusiems. Vaikystėje paprastai nustatomas reikšmingas vienodas papilomos epitelio ir jungiamojo audinio proliferacija, kuri išreiškiama daugybe mitozių epitelyje, laisvos, minkštos pluoštinės stromos, turinčios daug kraujagyslių ir infiltratų, buvimas. Tuo pačiu metu pagrindinėje stromoje buvo pastebėti sklerozės ir lėtinės uždegiminės infiltracijos reiškiniai, kurie gali būti susiję su daugybe chirurginių intervencijų. Suaugusiųjų papilomoms būdingas ne toks ryškus epitelio augimas, jo intensyvi keratinizacija, papilomų stroma susideda iš stambaus pluoštinio, dažnai hialinizuoto jungiamojo audinio, turinčio mažiau ląstelių ir kraujagyslių. "Suaugusiųjų" papilomų bruožas yra didelis epitelio displazijos dažnis, palyginti su "jaunatvinėmis" papilomomis.

Tikrasis nepilnamečių papilomų piktybiškumas, būdingas „kietoms“ suaugusiųjų papilomoms, yra itin retas. Tačiau šios galimybės negalima atmesti, ypač merginoms, jei papilomatozė nepasireiškė iki brendimo pradžios. Prieš piktybiškumą atsiranda displaziniai epitelio pokyčiai, pasireiškiantys sluoksniavimosi sutrikimais, patologinės keratinizacijos sritimis, padidėjusiu mitoziniu aktyvumu su skilimo figūromis vidurinėje ir viršutinėje spygliuočių sluoksnio dalyse.

Kaip minėta aukščiau, vienas iš veiksnių, turinčių įtakos pasikartojančios kvėpavimo papilomatozės eigai, gali būti gastroezofaringinio refliukso liga ir ryklės refliuksas. „Auksinis standartas“ diagnozuojant ir gastroezofaringinio refliukso ligą, ir ryklės refliuksą yra kasdienė stemplės pH-metrija, leidžianti nustatyti refliukso tipą (rūgštinį ar šarminį), bendrą refliukso epizodų skaičių per dieną ir jų trukmę. (normalus stemplės pH 5 ,5-7,0, esant refliuksui, pH mažesnis nei 4 arba didesnis nei 7), ryšys su maisto vartojimu, kūno padėtimi.

Chirurgija. Pagrindiniai pacientų, sergančių pasikartojančiu kvėpavimo refliuksu, chirurginio gydymo tikslai – atkurti kvėpavimo takų praeinamumą; išsaugoti ir atkurti balso funkciją, vengti tracheotomijos. Chirurginis kvėpavimo takų papilomų pašalinimas atliekamas taikant anesteziją.

Endolaringinės chirurgijos anestezijos valdymo metodai yra diskusijų objektas. Naudojami įvairūs skausmo malšinimo būdai: intubacinė ir nosiaryklės anestezija, kombinuota anestezija su dirbtine plaučių ventiliacija naudojant deguonies injekciją. Tuo pačiu metu visi pirmiau minėti anestezijos tipai, kartu su teigiamomis savybėmis, turi nemažai reikšmingų trūkumų: endotrachėjinis vamzdelis žymiai blokuoja chirurginį lauką ir apsunkina chirurgo veiksmus, anestetikų perdozavimas nosiaryklės anestezijos metu sukelia hipoksiją ir. hiperkapnija, o dėl paviršinės anestezijos gali atsirasti refleksinė gerklų raumenų spazmas. Vėdinant injekciniu srauto injektoriumi į tracheobronchinį medį gali patekti ne tik kraujas, bet ir operacijos metu pašalintos audinio dalelės; negalima atmesti emfizemos ar pneumotorakso galimybės. Vaikams dažniausiai naudojami nosiaryklės fluorotano anestezija arba anestezija naudojant transkateterinę aukšto dažnio dirbtinę ventiliaciją visiškos intraveninės anestezijos sąlygomis, pagrįstos propofoliu, ketaminu ir fentaniliu mažomis dozėmis.

Labiausiai paplitęs papilomų šalinimo būdas, siekiant atkurti kvėpavimo takų spindį, yra endolaringinės mikrochirurgijos metodas. Kontroliuojant tiesioginę laringoskopiją, naudojant operacinį mikroskopą (židinio nuotolis 400 mm) arba standžią optiką, papilomos pašalinamos gerklų žnyplėmis su šaukšto arba snapo formos antgaliais. Siekiant palengvinti anesteziją, operacija pradedama pašalinant papilomų konglomeratus, išsikišusius į kvėpavimo takų spindį, o tai leidžia sparčiausiai išsiplėsti balso aparatą. Norint išvengti didelių balso klosčių traumų šalinant papilomas, judesiai žnyplėmis turi būti atliekami palei raukšlę. Prireikus kraujas išsiurbiamas iš gerklų ir trachėjos naudojant elektrinį siurbimą. Reikia turėti omenyje laringospazmo galimybę operacijos metu; Norėdami tai padaryti, endotrachėjinis vamzdelis turi būti paruoštas galimai intubacijai.

Endolaringinio papilomų naikinimo lazeriu metodo privalumai yra didelis ekspozicijos tikslumas, mažas kraujavimas ir didelių randų nebuvimas. Endolaringinėje lazerinėje chirurgijoje plačiausiai naudojami CO2 lazeriai, kurie per adapterį su mikromanipuliatoriumi konjuguojami su operaciniu mikroskopu, leidžiančiu visiškai išlaisvinti chirurginį lauką. CO2 lazerio chirurgijos technika yra tokia. Intervencija atliekama kontroliuojant tiesioginę mikrolaringoskopiją. Dideli papilomų konglomeratai suimami žnyplėmis arba pincetu ir nupjaunami prie pagrindo lazerio spinduliu, kurio galia iki 10-15 W, ekspozicijos laikas 0,2-0,5 s. Pašalinus pagrindinius konglomeratus, likusios papilomos pašalinamos vienodo galingumo, bet trumpesnio veikimo lazerio impulsais – po 0,1-0,2 s. Ypatingai atsargiai papilomos šalinamos komisūros srityje, kad būtų išvengta galimų randų, šios srities papilomas patartina šalinti iš vienos pusės, o likusias – kartotinės operacijos metu. Papilomoms pašalinti iš vestibiuliarinių klosčių ir nuo apatinio vidurinio balso klosčių paviršiaus naudojamos kūgio formos protektoriai, leidžiantys pasukti balso ar vestibiuliarinę klostę į išorę.

Tačiau šis lazerinės chirurgijos metodas, ypač išplitusio ir obstrukcinio papilomų augimo atvejais, turi reikšmingą trūkumą – ilgą intervencijos trukmę. Todėl praktikoje patogiausia naudoti kombinuotą metodą – didelių konglomeratų pašalinimas naudojant mikroinstrumentus, po to likusių papilomų naikinimas lazeriu. Mikrochirurginės ir lazerinės technikos derinys sumažina operacijos trukmę, leidžia greitai pašalinti kvėpavimo takų stenozę ir atsargiai pašalinti tiek konglomeratus, tiek atskiras papilomas. Lazeriai su skaidulų energijos perdavimu (YAG-holmis, YAG-neodimiu, vario garais ir kt.) leidžia tiksliai tiekti pluoštą į gerklų struktūras ir turi tam tikrų pranašumų šalinant papilomas iš sunkiai pasiekiamų gerklų vietų – skilvelių. ir apatinis balso klosčių paviršius, subglottinė sritis, taip pat trachėja ir bronchai. Mūsų nuomone, tarp skaidulinių lazerių YAG-holmium lazeris (bangos ilgis 2,09 µm) yra efektyviausias ir patogiausias endolaringinei chirurgijai.

Biologinių audinių sąveika su YAG-holmio lazerio spinduliuote turi nemažai ypatybių. Kadangi šios spinduliuotės sugerties koeficientas yra gana didelis, beveik visą impulso energiją audiniai visiškai sugeria per labai trumpą laiką (300-400 μs). Štai kodėl sunaikinimo efektas atsiranda jau esant 1 W galiai, bet be degimo reakcijos, nes sąveikos laikas yra minimalus. Lazerinei žaizdai iš YAG-holmio lazerio būdingas nekrozės zonų nebuvimas, o uždegimo zona nustatoma ląstelių lygiu, esančiu šalia žaizdos. Nudegimo reakcijos nebuvimas ir beveik nepažeistas žaizdos kanalą supantis audinys (pjūvis) prisideda prie greito ir kokybiško lazerinių žaizdų gijimo po YAG-holmio lazerio spinduliuotės poveikio be didelių randų. Technologiniu požiūriu pasikartojančio kvėpavimo refliukso chirurginis gydymas YAG-holmio lazerio spinduliuote turi nemažai ypatybių ir skirtumų nuo lazerinės chirurgijos technologijų, naudojančių CO2 arba YAG-neodimio lazerio spinduliuotę. Kūrimo ir klinikinių tyrimų metu buvo sukurti originalūs įvairių biologinių audinių krešėjimo ir naikinimo metodai.

Koaguliacija atliekama veikiant audinio paviršių defokusuotu lazerio spinduliu. Tai įmanoma, jei darbinis šviesos kreiptuvo galas laikomas virš paviršiaus 2-5 mm atstumu. Tokiu atveju, didėjant atstumui, apdoroto paviršiaus plotas plečiasi, tačiau smūgio gylis mažėja, nes sumažėja spinduliuotės galios tankis.

Biologinių audinių naikinimas naudojant holmio lazerio spindulį gali būti atliekamas dviem režimais: perforacija ir pjovimas. Abu variantai atliekami, kai darbinis šviesos kreiptuvo galas liečiasi su audinio paviršiumi. Jei impulsas yra vienas, tada poveikį audiniui galima palyginti su lazerio injekcija, o įsiskverbimo ir sunaikinimo gylis reguliuojamas keičiant lazerio spinduliuotės galią naudojant „siurbimo“ reguliatorių. Lazerinės žaizdos gylis priklauso ir nuo biologinio audinio struktūros. Taigi pavieniai impulsai audiniuose suformuoja skylutes – jas perforuoja. Šios technikos rekomenduojama griebtis taškinio, tikslinio poveikio atvejais. Darbinis šviesos kreiptuvo galas paliečiamas taškiu papilomų likučio paviršiumi (po instrumentinio pašalinimo) ir vienas „šūvis“ iššaunamas lazerio spinduliu. Tada šviesos kreiptuvo galas perkeliamas į kitą tašką virš tos pačios papilomos ir "šūvis" kartojamas. Galite nupjauti audinį padidindami pulso dažnį iki 10–15 Hz ir naudodami mūsų siūlomą metodą, kad pašalintumėte randų audinį, kuris atsiranda po pakartotinių intervencijų į gerklas – daugiausia komisūrinį. Šios technikos esmė yra tokia. Darbinis šviesos kreiptuvo galas, besiliečiantis su biologiniu audiniu, lėtai judinamas taip, kad kiekvieno paskesnio impulso žaizda sutaptų su ankstesnio impulso žaizda.

Taip sukuriama pjovimo linija. Jei pjaunamas audinys yra įtemptas, pjūvio kraštai išsiskiria ir susidaro tipinė pjautinė žaizda. Jei nėra audinio įtempimo (įtempimo, tempimo), tada lazerio spindulio pjūvį sunku atskirti, nes žaizdos kraštai griūva, o kraujavimas, kaip taisyklė, nėra. Tokiais atvejais patartina derinti kontaktinį poveikį audiniui su krešėjimo efektu, kurį sukelia defokusuotas pluoštas instrumentinio audinio tempimo metu. Pažymėtina ir tai, kad keičiant dažninį spinduliavimo ir fokusavimo režimą (kontaktinis, nekontaktinis keičiant atstumą nuo šviesos kreiptuvo galo iki objekto), galima atlikti audinių naikinimą, griežtai kontroliuojant tiek jo plotą, tiek gylis.

Iš karto prieš pradedant dirbti su pacientu, būtina išbandyti lazerio spinduliuotę. Spinduliui patekus į gleivinės paviršių, susidaro balkšva dėmė. Jei ši dėmė yra mažesnė už krešėjimui skirtą plotą, atliekami pakartotiniai pavieniai spinduliavimo impulsai, perkeliant šviesos kreiptuvo galą ir sluoksniuojant krešėjimo dėmes vieną ant kitos, kol visas paviršius bus koaguliuojamas. Ši technika naudojama lavinant darbo lazeriu įgūdžius arba tais atvejais, kai reikia ypač atidžiai kontroliuoti apdorojamą paviršių. Jei chirurgas pakankamai gerai išmano šią techniką, koaguliuotas paviršius yra lengvai matomas ir pasiekiamas, tuomet koaguliacijos procesą galima paspartinti didinant lazerio impulsų dažnį (10-15 Hz) bei greitą skenavimą lazerio spinduliu. Šiuo atveju susidaro ištisinė koaguliacijos zona, kurios forma aprašyta šviesos kreiptuvo gale.

Endolaringinei mikrochirurgijai naudojamos metalo pluošto apsaugos. Šis metodas leidžia išvengti pluošto darbinio galo „drebėjimo“ ir nukreipti lazerio spindulį griežtai lokaliai. Pažymėtina, kad siūlomi lazerinės endolaringalinės chirurgijos metodai, kaip taisyklė, yra lengvai įsisavinami specialistų ir, įvaldę, plačiai pritaikomi, išstumdami tradicinius. Taigi galime teigti, kad šios technologijos pasižymi dideliu atkuriamumu.

Dujų ir narkotinių medžiagų mišinio uždegimas yra galima endolaringinės lazerinės operacijos komplikacija. Norint išvengti šios komplikacijos, būtina atkreipti dėmesį į anesteziologo ir chirurgo, operuojančio lazeriu kvėpavimo takų spindyje, sąveiką. Praktika parodė, kad norint išvengti dujų-narkotinio mišinio protrūkių, chirurgo nurodymu būtina sustabdyti plaučių ventiliaciją 10-20 sekundžių, tai yra lazerio operacijos laikui. Ši technika yra lazerio operacijų ypatybė. Operacijos metu būtina griežtai laikytis saugos priemonių: norint, kad atsispindėjęs lazerio spindulys nepažeistų nepažeistų audinių ir chirurgo, būtina naudoti instrumentus su matine danga; tuo pačiu tikslu paciento akis reikia uždengti specialiais akiniais; būtina naudoti specialius sustiprintus endotrachėjinius vamzdelius.

Kriochirurginis gydymo metodas yra skirtas ribotai gerklų papilomatozės formai, daugiausiai su konglomeratiniu papilomų augimu ir tam tikru mastu su pirmaisiais naviko atkryčio požymiais. Įprastos ir obstrukcinės gerklų papilomatozės formos yra kontraindikacijos naudoti kriochirurgiją. Kriodestrukcijos naudojimas šiose ligos formose tam tikru mastu lėmė metodo diskreditavimą. Daugeliu atvejų kriogeninė intervencija atliekama po chirurginio papilomų pašalinimo. Kriochirurgija kaip nepriklausomas metodas gali būti skiriamas tik pavienėms mažoms kvėpavimo takų papilomoms. Teigiami metodo aspektai yra kraujo netekimas ir vėlesnių didelių randų nebuvimas.

Histologinis papilomų tyrimas krioterapijos metu atskleidė alternatyvų, nekrotizuojantį vietinio užšalimo poveikį. Kriodestrukcijai atlikti naudojami tiek prietaisai, kuriuose skystas azotas tarnauja kaip aušinimo priemonė, tiek daug patogesni naudoti įrenginiai, kuriuose kaip aušinimo priemonė naudojamas azoto oksidas arba anglies dioksidas. Intervencija atliekama taikant nosiaryklės fluorotano anesteziją, kontroliuojant tiesioginę mikrolaringoskopiją. Paprastai per dvi savaites atliekami trys krioterapijos seansai, iš viso iki 6-8 seansų vienam gydymo kursui. Per vieną krioterapijos seansą atliekama nuo 2 iki 10 krioterapijos procedūrų.

Krioterapijos technika yra tokia. Neaušinamas kriozondas įkišamas į gerklas ir lengvai prispaudžiamas prie papilomos arba, jei metodas taikomas po chirurginio papilomų pašalinimo, prie jų augimo vietos; tada įjunkite įrenginį. Kriozondo galiukas prišalęs prie papilomos. Užšalimo zonos dydis nustatomas pagal krioterapijos trukmę, kuri dažniausiai būna iki 20-30 s. Išjungus prietaisą, antgalis laipsniškai užšąla, o po to kriozondas gali būti pašalintas iš gerklų arba gali būti vietinis užšalimas kitai gerklų vietai.

Reikėtų nepamiršti pooperacinės gerklų gleivinės edemos, kuriai esant pirmos kriodestrukcijos seanso metu reikia naudoti minimalias ekspozicijas (5-10 s) ir aplikacijų skaičių (2-3), kad būtų nustatytas individualus gerklų gleivinės jautrumas. gerklų audinys. Atliekant krioterapiją subglotinėje srityje, ypač mažam vaikui, kuriam anksčiau nebuvo tracheotomizuota, reikia būti ypač atsargiems. Mažiems vaikams patartina šiek tiek sutrumpinti krioaplikacijų trukmę ir jų skaičių. Ultragarsinis gerklų papilomų dezintegravimas atliekamas naudojant specialų bangolaidį, kontroliuojant tiesioginę laringoskopiją. Ultragarsu papilomos paverčiamos neląsteline emulsija, kuri išsiurbiama iš gerklų. Nepaisant to, kad emulsate nėra papilomų ląstelių, gali būti, kad jame yra virusas, galintis sukelti dažną atkrytį ir papilomų plitimą į distalines kvėpavimo takų dalis. Be to, bangolaidžio konstrukcijos ypatybės apsunkina jo naudojimą sunkiai pasiekiamose gerklų vietose.

Nepaisant to, kad patobulinti pasikartojančio kvėpavimo refliukso chirurginio gydymo metodai, jų naudojimas izoliuotai daugeliu atvejų neišsprendžia vienos iš pagrindinių pacientų reabilitacijos problemų – pasiekti stabilią naviko remisiją ir daugeliui pacientų reikalauja daugybinių chirurginių intervencijų. suskaičiuojama dešimtimis, o kartais ir šimtais. Mūsų duomenimis, stabili papilomatozės remisija taikant tik chirurginius gydymo metodus pasireiškia tik ketvirtadaliui vaikų. Net ir po kruopščiausio papilomų pašalinimo, jų dažnas pasikartojimas gali būti susijęs su tuo, kad žmogaus papilomos virusas yra lokalizuotas vizualiai nepakitusiuose audiniuose, kurie vėliau gali būti „vidinis“ infekcijos šaltinis. Pakartotinės chirurginės intervencijos, dažnai atliekamos kas mėnesį ar net dažniau, sukelia chondroperichondrito ir gerklų stuburo stenozės vystymąsi. Mūsų duomenimis, kartotinės endolaringinės papilomų šalinimo operacijos yra antra pagal dažnumą įgytos gerklų-trachėjos stenozės priežastis po ilgalaikės nazotrachėjos intubacijos, kuri yra pagrindinė chirurginio gydymo komplikacija, išsivystanti 23,3 proc.

Anti-recidyvinė terapija. Daugeliu atvejų pavienis chirurginio gydymo taikymas neapsaugo naviko pasikartojimo, tai yra, iš esmės tai yra paliatyvus metodas. Svarbi aplinkybė – didelės gydymo išlaidos: vien JAV metinės gydymo išlaidos vaikams, kenčiantiems nuo pasikartojančio kvėpavimo refliukso XX amžiaus 90-ųjų viduryje, buvo. buvo 110 milijonų dolerių. Atsižvelgiant į tai, daugumai pacientų, siekiant sustabdyti papilomų augimą arba bent jau padidinti recidyvų laikotarpį, skiriami įvairūs anti-recidyvinio gydymo metodai, tai yra, pacientams taikomas kombinuotas (chirurginis ir terapinis) gydymas. Buvo pasiūlyta per 50 skirtingų gydymo nuo atkryčio metodų, tačiau jie ne visais atvejais yra veiksmingi, o daugelis jų turi reikšmingą šalutinį poveikį. Be to, iki šiol nebuvo rastas nė vienas radikalus patogenetinis metodas pasikartojančiam kvėpavimo refliuksui gydyti.

Interferono terapija pasikartojančiam kvėpavimo refliuksui šiuo metu yra visuotinai pripažintas gydymo metodas. Interferonai yra biologiškai aktyvių baltymų arba glikoproteinų grupė, kurią ląstelė sintetina apsauginės reakcijos į pašalinius veiksnius procese. Interferonai yra biologiniai imuninio atsako modifikatoriai. Visos organizmo ląstelės vienokiu ar kitokiu laipsniu sugeba gaminti interferonus, tačiau galingiausios interferonų gamintojos yra imunokompetentingos ląstelės. Kai ląsteles stimuliuoja induktorius, suaktyvinami genai, koduojantys interferono baltymus, ir vyksta šių baltymų transliacija-gamyba. Interferonai išskiriami į tarpląstelinį skystį ir veikia per kitų ląstelių receptorius, stimuliuodami baltymų sintezės procesą, o tai padidina ląstelės atsparumą pašaliniams veiksniams. Tokius baltymus galima perkelti į kaimynines ląsteles, kurios nesiliečia nei su induktoriumi, nei su pačiais interferonais.

Interferonai sukelia įvairius poveikius, kurie pasireiškia tiek ląsteliniu, tiek sisteminiu lygiu, įskaitant: antivirusinį, priešnavikinį, imunomoduliacinį ir radioprotekcinį poveikį. Nepaisant to, kad interferonai neturi tiesioginio žalingo poveikio virusui, jie gali paveikti pagrindinius pasikartojančio kvėpavimo refliukso etiologijos ir patogenezės ryšius, sukeldami virusams jautrių ląstelių antivirusinį atsparumą ir sukeldami inhibitorių bei fermentų sintezę. kurios neleidžia daugintis virusams ir kontroliuoja ląstelių dauginimąsi.

Esami interferono vaistai gali būti klasifikuojami pagal interferono tipą: os-interferonai; p-interferonai; y-interferonai; kombinuoti vaistai (sudaryta iš skirtingų tipų interferono); kompleksiniai preparatai (interferonai kartu su kitais vaistais), pagal paruošimo būdą: natūralūs interferonai (leukocitiniai, limfoblastiniai, diploidiniai); rekombinantinis (gautas genų inžinerijos būdu). Natūralūs interferonai gaunami stimuliuojant tam tikrų tipų ląsteles (leukocitus, limfoblastus, diploidines ląsteles), o rekombinantiniai vaistai gaunami įvedant interferoną koduojantį geną į prokariotinių ląstelių plazmides, tokias kaip E. Coli, Pseudomanassp. Natūralūs interferonai yra sudėtingas įvairių klasių interferonų ir citokinų kompleksas, lemiantis jų biologinio veikimo ypatybes, kur imunomoduliacinis aktyvumas vaidina pagrindinį vaidmenį. Rekombinantinių interferonų aktyvusis principas atitinka vieną specifinį interferonų porūšį. Rekombinantiniai interferonai turi vyraujančių antivirusinių ir priešnavikinių savybių. Šiuo metu daugiausia naudojamos rekombinantinės injekcinės interferonų formos - tai žmogaus rekombinantinio interferono a-2-baltymo preparatai, susintetinti Escherichia coli bakterijos padermės, į kurios genetinį aparatą įmontuotas žmogaus leukocitų interferono a-2 genas. -į.

Interferono terapijos vartojimo indikacija yra plačiai paplitusi arba obstrukcinė kvėpavimo takų pasikartojančios papilomatozės forma su trumpu (iki trijų mėnesių) recidyvų periodu ir (arba) papilomų išplitimu į apatinius kvėpavimo takus. Kontraindikacijos - alerginės, širdies ir kraujagyslių ligos, sunki kepenų ir inkstų patologija, kaulų čiulpų nepakankamumas, epilepsija ir kitos centrinės nervų sistemos ligos;

Padidėjęs jautrumas interferonams ir vaisto sudedamosioms dalims, taip pat laboratorinių rodiklių pokyčiai gydymo metu: leukocitopenija mažesnė nei 1,5x109/l, trombocitopenija mažesnė nei 50x109/l, bilirubino kiekis didesnis nei 20,5 µM/l, kreatinino kiekis didesnis nei 170 µM/l. µM/l. Prieš skiriant vaistą, patartina ištirti pradinę vaiko interferono būklę. Gydymas prasideda pašalinus papilomas. Mūsų patirtis vartojant interferoninius vaistus rodo, kad kursinis gydymo metodas (vaisto vartojimas kasdien 1 mėnesį, kartotiniai kursai su 3 mėnesių pertrauka) nėra pakankamai efektyvus. Todėl taikome ilgalaikį nepertraukiamą gydymo metodą, kai vaistas skiriamas tris kartus per savaitę metus ar ilgiau, o gydymo trukmė priklauso nuo klinikinio poveikio kiekvienu konkrečiu atveju (terapija baigiama praėjus 6 mėn. papilomų augimas sustojo).

Interferonas alfa-2 švirkščiamas į raumenis 100-150 tūkst. TV/kg kūno svorio (bet ne daugiau kaip 3 mln. TV) vienai injekcijai. Dažniausia injekcinių interferono formų komplikacija yra bendras į gripą panašus sindromas ir trumpalaikė pirogeninė reakcija (nuo nedidelio karščiavimo iki 39 °C ir daugiau), dažniausiai pasireiškianti po pirmųjų 1-10 injekcijų, po kelių valandų. po vaisto vartojimo. Šiuo atžvilgiu patartina švirkšti vakare, kad didžiausias temperatūros kilimas įvyktų miego metu. Be to, esant ryškiai temperatūros reakcijai, galima naudoti karščiavimą mažinančius vaistus. Vaikams, ypač mažiems vaikams iki 3-5 metų amžiaus, ir jų tėvams, ilgalaikis injekcinių interferonų formų vartojimas natūraliai sukelia neigiamą reakciją. Siekiant to išvengti jaunesnio amžiaus žmonėms, patartina vartoti alfa-2-interferoną tiesiosios žarnos žvakučių pavidalu tokiomis dozėmis: pirmąsias 10 dienų - 1 žvakutė, kurioje yra 150 tūkst. TV interferonų (vaikams iki 3 metų). , 500 tūkstančių TV (vaikams nuo 3 iki 5 metų) arba 1 milijonas ME (5 metų ir vyresniems vaikams) du kartus per dieną, po to 1 žvakutė 3 kartus per savaitę. Vartodami šį vaistą nepastebėjome jokio šalutinio poveikio. Jei interferonas alfa-2 tiesiosios žarnos žvakučių pavidalu per 1–2 vartojimo metus nėra pakankamai veiksmingas, būtina vartoti interferono preparatus, skirtus į raumenis.

Būtina atsižvelgti į tai, kad rekombinantiniai interferonai turi savybę, kuri kai kuriais atvejais smarkiai sumažina jų veiksmingumą gydant pasikartojančią respiracinę papilomatozę, būtent anti-interferonų antikūnų atsiradimą pacientų serume, reaguojant į rekombinantinių interferonų skyrimą. . Yra dviejų tipų antikūnai prieš interferonus: surišantys antikūnai ir neutralizuojantys antikūnai. Surišantys antikūnai dažniausiai susidaro pirmiausia ir priklauso M klasės imunoglobulinams. Manoma, kad jie nėra nukreipti prieš interferono molekulės sritį, kuri lemia interferonų biologinį aktyvumą. Jungiančių antikūnų buvimas kraujo serume neturi reikšmingos įtakos gydymo interferonu veiksmingumui pacientams, kuriems yra pasikartojantis kvėpavimo refliuksas. Neutralizuojantys antikūnai priklauso G klasės imunoglobulinams ir yra nukreipti prieš interferono molekulės dalis, susijusias su biologinėmis interferonų funkcijomis, todėl sumažėja antivirusinis ir antiproliferacinis interferonų aktyvumas. Vaikų, sergančių pasikartojančia kvėpavimo takų papiloze, gydymo interferonu veiksmingumas koreliuoja su neutralizuojančių antikūnų kiekiu kraujo serume. Tarp pacientų, turinčių aukštą (nuo 7 iki 10 specifinių vienetų) neutralizuojančių antikūnų titrą, gydymas interferonu buvo veiksmingas tik 25% atvejų, o pacientams, kurių neutralizuojančių antikūnų titras buvo mažas (nuo 0 iki 2 specifinių vienetų) teigiamas interferono terapijos poveikis buvo pastebėtas 66,7% atvejų. Atsižvelgiant į tai, norint nustatyti paciento individualų jautrumą vartojamam rekombinantiniam interferonui, prieš pradedant gydymą interferonu ir kas 6-12 mėnesių, patartina nustatyti antikūnų prieš interferonus neutralizuojančio aktyvumo laipsnį. 

Ryškus endogeninio interferono trūkumas, nustatytas pacientams, sergantiems pasikartojančia kvėpavimo takų papilomatoze, didelis šalutinio poveikio dažnis vartojant rekombinantinius interferonus ir didelė gydymo šiais vaistais kaina leidžia rekomenduoti endogeninio interferono, ypač meglumino akridono acetato, induktorius. pasikartojančios kvėpavimo takų papilomatozės gydymui. Megliumino akridono acetatas yra sintetinis mažos molekulinės masės interferono induktorius, priklausantis heteroaromatiniams junginiams, akridinų klasei (pagrindinė veiklioji medžiaga yra akridino acto rūgštis). Jis turi platų biologinio aktyvumo spektrą dėl antivirusinio, imunomoduliuojančio, priešuždegiminio poveikio. Pagrindinės interferoną gaminančios ląstelės po vaisto pavartojimo yra makrofagai, T ir B limfocitai. Vaistas sukelia aukštus interferono titrus organuose ir audiniuose, kuriuose yra limfoidinių elementų, aktyvina T-limfocitus ir NK ląsteles, normalizuoja pusiausvyrą tarp T-pagalbininkų ir T-supresorių subpopuliacijų, slopina autoimunines reakcijas. Atliekant dinaminį interferono būklės tyrimą vaikams, sergantiems pasikartojančia kvėpavimo takų papilomatoze, prieš pradedant gydymą, jo metu ir po jo, buvo pastebėtas interferono būklės padidėjimas 2–8 kartus, palyginti su pradiniu lygiu; iš jų 93,3% pacientų padidėjo α-interferonų gamyba periferinio kraujo leukocituose ir 91,1% - γ-interferonų. Meglumino akridono acetatas švirkščiamas į raumenis po 3-5 mg/kg kūno svorio per parą; pirmosios dvi injekcijos kasdien, vėliau 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20 ir 23 dienomis. Sunkios ligos atveju arba vartojant vaistą kaip anti-recidyvinę monoterapiją, pagrindinį gydymo kursą patartina papildyti palaikomuoju - vaistas skiriamas ta pačia doze kartą per 10 dienų 3-6 mėnesius. Vaistas nerekomenduojamas moterims nėštumo metu.

Atsižvelgiant į vaikų, sergančių pasikartojančia kvėpavimo takų papilomatoze, imuniteto, ypač T sistemos, pakitimų sunkumą, klinikinėje praktikoje buvo naudojami imunostimuliuojantys vaistai, pirmiausia užkrūčio liaukos ekstraktas, kuris veikia T ir netiesiogiai B imuniteto sistemą. Vaistas atkuria sutrikusį imunologinį reaktyvumą pirminio ir antrinio imunodeficito sąlygomis. Skirtingai nuo kitų žinomų panašaus veikimo vaistų, užkrūčio liaukos ekstraktas veikia tik patologiškai pakitusią imuninę sistemą. Be to, esant nepakankamai endogeninio interferono gamybai, vaistas sustiprina jo sintezę.

Vaikams, sergantiems pasikartojančia respiracine papilomatoze, taikome šį imunokorekcinės užkrūčio liaukos ekstrakto terapijos metodą. Gydymo kursas prasideda po endolaringinio papilomų pašalinimo. Vaistas švirkščiamas po oda po 1-2 mcg/kg vieną kartą per parą 10 dienų, po to 1 kartą per 10 dienų 3 mėnesius. Vaisto vartojimo laikas - nuo 18 iki 20 valandų - yra susijęs su kasdieniu serumo užkrūčio liaukos aktyvumo svyravimų ritmu, kurio "pikas" pasiekiamas nurodytu laiku. Jei reikia, gydymo kursas kartojamas po 6-12 mėnesių. Vartodami vaistą nepastebėjome jokių komplikacijų ar šalutinių poveikių. Kontraindikacijos vartoti vaistą yra nėštumas ir žindymo laikotarpis.

Atsižvelgiant į virusinę papilomatozės etiologiją, kompleksiniam ligos gydymui patartina naudoti antivirusinius vaistus, pirmiausia aciklovirą. Vaisto veikimo mechanizmas pagrįstas skirtumu tarp viruso dalelėje užkoduotų fermentų ir žmogaus ląstelės fermentų. Acikloviras yra deoksiguanozino analogas. Kad būtų įtraukta į ląstelės ar viruso dalelės DNR, ji turi būti aktyvuota – fosforilinama. Virusu užkrėstoje ląstelėje yra daug virusinės timidinkinazės, kuri jungiasi su acikloviru milijoną kartų greičiau nei ląstelių fermentai. Po fosforilinimo vaistas kaupiasi tik viruso paveiktose ląstelėse, nes fosforilinta acikloviro forma neprasiskverbia į ląstelės membraną. Viruso DNR polimerazė įtraukia fosforilintą aciklovirą į viruso DNR ir taip nutraukia jo sintezę; Tuo pačiu metu viruso DNR polimerazė negali įtraukti fosforilinto acikloviro į žmogaus ląstelės DNR. Tai lemia du pagrindinius vaisto privalumus – didelį selektyvų aktyvumą paveiktose organizmo ląstelėse ir labai mažą toksiškumą žmogaus ląstelėms.

Žmogaus papilomos virusas neturi aciklovirui jautrios timidinkinazės, todėl acikloviro veikimo mechanizmas sergant pasikartojančia kvėpavimo takų pipilomatoze lieka nežinomas. Žmogaus papilomos viruso ir herpes simplex viruso koinfekcija nustatyta 50% suaugusiųjų ir 38,5% vaikų, sergančių pasikartojančia kvėpavimo takų pipilomatoze. Gali būti, kad herpes simplex virusas provokuoja žmogaus papilomos viruso replikaciją ir, veikiamas acikloviro, žmogaus papilomos viruso DNR replikacijos greitis netiesiogiai sumažėja.

Fotodinaminė terapija pagrįsta fotosensibilizatoriaus, kuris selektyviai kaupiasi navike, sąveika su lazerio spinduliuote, kurio bangos ilgis atitinka fotosensibilizatoriaus sugerties piką, ir deguonies prisotinimu naviko audiniuose. Fotodinaminės terapijos žalingo poveikio mechanizmas susideda iš tarpląstelinių pokyčių, atsirandančių dėl sąveikos su pavieniu deguonimi, kuris, esant pakankamam kiekiui, sukelia ląstelių žūtį, bei fotodinaminės terapijos žalingų veiksnių ir naviko kraujagyslių sistemos sąveikos. Kadangi vienetinis deguonis yra toksiškas ir navikams, ir normalioms ląstelėms, fotosensibilizatoriaus savybė koncentruotis navike, įskaitant gerklų papilomas, leidžia apsaugoti normalius audinius nuo žalingo poveikio.

Fotodinaminės terapijos technika buvo tokia. Fotosensibilizatorius buvo švirkščiamas į veną 1,5–5 mg/kg paciento svorio greičiu. Švitinimas lazeriu buvo atliktas du kartus: po 24 ir 48 valandų Bendra šviesos dozė buvo 150-300 J/cm. Buvo naudojamas aukso garų lazerio terapijos prietaisas, kurio bangos ilgis 628 nm. Lazerio spinduliuotė buvo perduodama dviem būdais: išorinis gleivinės plotų, matomų per tracheostomiją, apšvitinimas naudojant šviesos kreiptuvą, kurio gale yra fokusuojantis lęšis, ir intracavitinis švitinimas gerklų ir trachėjos spindyje naudojant šviesos kreipiklius. su įvairaus ilgio cilindriniais difuzoriais, kurie buvo atliekami per fibroskopo biopsijos kanalą arba per laringoskopo ašmenis, jei ekspozicija buvo atlikta anestezijos būdu. Kitais atvejais vietinė anestezija buvo naudojama dėl skausmo poveikio metu. Mes nepastebėjome jokių komplikacijų dėl vaisto vartojimo.

Iki antrojo seanso gydomoje srityje pastebima hiperemija ir gleivinės patinimas, atsiranda fibrininių nuosėdų ir hemoraginės nekrozės reiškinys. Pasibaigus pirmai savaitei po fotodinaminės terapijos, reaktyvūs reiškiniai žymiai sumažėja, o po 2 savaičių papilomų dažniausiai vizualiai neaptinkama.

Pagrindinis fotodinaminės terapijos trūkumas – ryškūs reaktyvūs reiškiniai po procedūros, sukeliantys kvėpavimo takų stenozę anksčiau netaikusiems tracheotomizuotiems pacientams. Atsižvelgiant į tai, pacientai, kuriems nebuvo atlikta tracheotomija, turėtų sumažinti bendrą šviesos dozę, kurią galima kompensuoti padidinus fotosensibilizatoriaus dozę. Išsivysčius kvėpavimo takų stenozei, pacientai gydomi simptomine inhaliacija ir dehidratacija, kai kuriais atvejais gali prireikti trachėjos intubacijos. Kiti fotodinaminės terapijos trūkumai: skausmas 7-8 dienas, kai reikia skirti analgetikų, intoksikacija, padidėjęs jautrumas šviesai 3-4 savaites po fotosensibilizatoriaus vartojimo.

Prognozė. Nepaisant intensyvių tyrimų, pasikartojančios kvėpavimo takų pipilomatozės problema išlieka neišspręsta. Klinikinė ligos eiga išlieka nenuspėjama. Nustatyta, kad etiologinis naviko vystymosi veiksnys yra žmogaus pipilomos virusas, daugiausia 6 ir 11 tipai; tačiau infekcijos mechanizmas ir ypač akivaizdžios ligos eigos priežastys yra neaiškios. Gali būti, kad dėl įvairių įgimtų ar įgytų imunodeficito susirgimų išsivysto papilomatozė, kurios pobūdis ir gylis, matyt, nulemia klinikinį ligos kintamumą. Net ir esant „palankiai“ ligos eigai, išlieka ilgalaikis, galbūt visą gyvenimą trunkantis viruso išlikimas, kuris ateityje, galbūt po dešimtmečių, gali sukelti naviko atkryčio vystymąsi, veikiant bet kokiems provokuojantiems veiksniams.

Pagrindinis būdas pašalinti kvėpavimo takų stenozę, kurią sukelia papilomų augimas gerklose, išlieka endolaringinė chirurgija, pirmiausia naudojant mikroinstrumentus ir įvairių tipų chirurginius lazerius. Tačiau pavienis operacijos taikymas daugeliu atvejų neužkerta kelio naviko pasikartojimui. Šiuo atžvilgiu intensyviai kuriamos įvairios adjuvantinės terapijos rūšys, kuriomis siekiama tiek pašalinti organizmo imuninės ir interferono sistemos defektą, tiek sumažinti žmogaus papilomos viruso DNR replikacijos greitį. Šiuo metu daugeliu atvejų, siekdami stabilios naviko remisijos, pacientai kartu taiko įvairius anti-recidyvinio gydymo metodus. Tačiau universalus antirecidyvinio gydymo metodas dar nėra sukurtas.